HOME > 無料梱包キット依頼フォーム

無料梱包キット依頼フォーム

ご新規様でお手元に梱包キットがない方は下記のフォームに必要事項をご記入の上、お申し込み下さい。
お電話でもお手配が可能です。(フリーダイヤル:0120-39-6036)

*印は必須項目ですので、ご注意下さい。

お名前*
フリガナ*
医院名・会社名
フリガナ
郵便番号*
都道府県*
ご住所*
お電話番号* --
FAX番号
メール*
ご売却の金属 ※金属の種類や個数、概算のグラムも詳しくご記入下さい
希望キット数
お問い合せ/備考欄
「確認画面へ」を押したあと、もう一度入力内容の確認画面が表示されます。